[size=21][u]السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
اقدم اليكم هذا البحت الي جميع الباحثين عن فيروسات الالتهاب الكبدي Hepatitis Viridae
عسى الله ان ينفعنا وايكم
فيروسات التهاب كبدي Hepatitis Viridae:
التهاب الكبد الفيروسي Viral Hepatitis :
هو إصابة الخلية الكبدية بالفيروسات .
هناك ست فيروسات معروفة بإحداثها لإنتان كبدي :
خمسة من هذه الفيروسات هي فيروسات ال RNA :
فيروس التهاب الكبد A Hepatitis A Virus HAV
فيروس التهاب الكبد C HCV Hepatitis C Virus الذي كان يعرف بالفيروس المغاير ل A و B قبل أن يتم عزله
فيروس التهاب الكبد D HDV Hepatitis D Virus
فيروس التهاب الكبدE HEV Hepatitis E Virus
فيروس التهاب الكبدG HGV Hepatitis G Virus
بالإضافة إلى فيروس DNA واحد يدعى:
فيروس التهاب الكبد B HBV Hepatitis B Virus
ينقل كل من التهاب الكبد A وE بالطريق ألبرازي الفموي بينما البقية ينتقلا نن عن طريق الدم
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
بداية سنناقش المرض وهو التهاب الكبد ثم ندرس كل فيروس على حدة:
التهاب الكبد الفيروسي:Viral Hepatitis
يمكن أن يكون التهاب الكبد الفيروسي مرضاً مفاجئاً ذو سير سريري خفيف أو شديد يتبع بشفاء تام
وهذا مايدعى التهاب الكبد الفيروسي الحادViral Hepatitis Acute ، وهو يمكن أن ينتج عن الإصابة بأي من فيروسات التهاب الكبد.
كما يمكن أن يكون لالتهاب الكبد الفيروسي سيرًا سريرياً مديداً بشكل مرض فعال أو بشكل صامت لا عرضي وهو مايدعى
بالتهاب الكبد الفيروسي المزمن Viral Hepatitis Chronic
الفيروسات التي تنتقل بطريق غير هضمي (عن طريق الدم) وهي HBV HCV HDV
يمكن أن تحدت التهاب كبد مزمن
وبشئ من التفصيل:
التهاب الكبد الفيروسي الحاد Viral Hepatitis Acute :
تختلف فترة الحضانةبحسب نوع الفيروس،ينتج عن تكاثر الفيروس في البداية أعراض جهازيه تشبه الأنفلونزا تتظاهر بالإنهاكFatigue ، و حمى خفيفةLow grade fever وآلام عضلية ومفصلية
Muscle aches/joint و سعالCough و سيلان أنفRunny nose والتهاب بلعومPharyngitis،
بعد أسبوع أو أسبوعين يظهر اليرقانJaundice عند المريض بسبب ارتفاع مستوى البيلروبين الذي يزال
من الدم في الحالة السوية بواسطة الكبد.
يؤدي تكاثر ونمو الفيروسات داخل الخلية الكبدية إلى تنخرها وتموتها ، هذه الخلايا الكبدية تركب أنزيمات
تتحرر من الخلايا عند موتها، وهذه الأنزيمات أنزيمات الوظيفة الكبدية
و هي أسبارتات أمينو ترانسفيرازAST Aspartate
aminotransferase و آلانين أمينو ترانسفيرازAlanine aminotransferase ALT و
غاماغلوتاميل ترانسببتيداز GGT Gamma-glutamtamyl transpeptidase و الفوسفاتاز القلوية .
إن ارنفاع مستويات هذه الأنزيمات في الكبد في الدم يساعد على تشخيص التهاب الكبد ، إذا خلال أسبوعين
من حدوث المرض يصاب المريص بيرقان ويكون كبده متضخم ومؤلم مع ارتفاع مستويات أنزيمات الوظيفة الكبدية.
التهاب الكبد الفيروسي المزمن Viral Hepatitis Chronicتشخيصه أكثر صعوبة من تشخيص الشكل
الحاد لأن المريض يكون غالبا غير عرضي مع وجود كبد متضخم ومؤلم عند الجس و ارتفاع خفبف
في مستوىأنزيمات الوظيفة الكبدية فقط .
نماذج ارتفاع مستوى الأنزيمات الكبدية The Pattern of Liver Enzyme Elevation :
يختلف نموذج ارتفاع مستوى أنزيمات الكبد بحسب المرض المسبب ، فمثلا التهاب الكبد الفيروسي Viral Hepatitis يؤدي عادة إلى ارتفاع شديد في أنزيمات ALT و ASTبينما ترتفع GGT و الفوسفاتاز القلوية والبيلروبين ارتفاعا طفيفا ، ومع تطور المرض يزداد ارتفاع مستوى البيلروبين ، بينما الحصاة في القناة الصفراوية تؤدي إلى حدوث العكس حبث تكون مستويات البيلروبين و الفوسفاتاز القلوية و GGT مرتفعة بشكل أشد من ALT و AST ، والسبب في ذلك هو كما يلي:
تنتج الخلايا الكبدية كلا من ALT و ASTبينما تنتج الخلايا المبطنة للقنيات الصفراوية الفوسفاتاز القلوية و GGT
في التهاب الكبد الفيروسي Viral Hepatitis يحصل تنخر خلوي عند استيلاء الفيروس على الآليات الخلوية .
يؤدي تمزق الخلايا الكبدية إلى تحرير أنزيمات ALT و AST ، بعض الخلايا حول القنيات تتحطم أيضا لذلك نرى أن هناك ارتفاع ارتفاعا شديدا جدا بأنزيمات ALT و ASTبينما يكون هناك ارتفاع في مستويات الفوسفاتاز القلوية و GGT طفيفا .
عندما يزداد المرض سوءا يتورم الكبد و تتضيق القنيات مما يؤدي إلى إعادة البيلروبين من الكبد إلى الدم ، لذلك نجد ارتفاع شديدا في ALT و AST أم البيلروبين و الفوسفاتاز القلوية و GGT فترتفع لاحقا خلال سير المرض ،
الحصاة التي تسد القناة الصفراوية تؤدي إلى :
1.عدم القدرة على طرح البيلروبين مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى البيلروبين في الدم .
2. انحصار جريان الصفراء يؤدي إلى زيادة تركيب الفوسفاتز القلوية و GGT خلايا القنيات ، تخيل أن ارتفاع الضغط يؤدي إلى انفجار الخلايا وبالتالي تتحرر الفوسفاتاز القلوية و GGT (هذه ليست الألية الفعلية ولكنها وسيلة جيدة في الحفظ)
هكذا نرى أن الانسداد ( حصاة في القناة الصفراوية ) يؤدي إلى ارتفاع خفيف في ALT و AST بينما يكون ارتفاع الفوسفاتاز القلوية و GGT و البيلروبين شديداً.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ننتقل الآن لدراسة فيروسات التهاب الكبد بالتفصيل :
فيروس التهاب الكبد : Hepatitis A Virus
لايملك هذا الفيروس غلافاً و هو ذو محفظة عشرينية الوجوه و ذو حمض نووي RNA إيجابي مفرد السلسلة ، و هو من عائلة بيكورنا Picornaviridae لذلك فحاله كحال معظم أفراد هذه المجموعة من حيث انتقاله بالطريق البرازي الفموي .
الوبائيات Epidemiology :
يسجل سنويا حوالي 25000حالة التهاب كبد فيروسي نموذج A في الولايات المتحدة ، بالإضافة إلى الكثير من الحالات التي تكون غير عرضية ولا تسجل ، في الواقع حوالي 40% من الأمريكيين الذين يعيشون في المناطق المدنية لديهم
دليل مصلي على وجود إنتان سابق إلا أن 5% فقط يتذكرون حصول إنتان بالفيروس .
يحدث ارتفاع نسبة الإنتانات بهذا الفيروس غالبا بشكل ثانوي لتماس برازي-يدوي- فموي ، مثال ذلك : شخص مصاب بالإنتان يقوم بتحضير الطعام مما يؤدي إلى تلوث الطعام في حال لم يغسل يديه بشكل جيد و مثال آخر : شرب مياه ملوثة
بمواد برازية أو اتصال قريب بين الأشخاص في مراكز الرعاية الصحية .
تمتد فترة الحضانة 15-40 يوم (حوالي شهر) قبل أن يحدث لدى المريض التهاب كبد حاد .
الأطفال الصغار هم الأكثر الإصابة بهذا الإنتان و يكون سير المرض لديهم أخف منه عند البالغين حيث يغيب اليرقان وحتى الأعراض .
في النهاية الأخرى للطيف هناك نسبة قليلة (1-4%) يحدث لديهم التهاب صاعق ( شديد ) وهم عادة من البالغين وفي جميع الأحوال فإن حدوث الوفاة أمر نادر جداً .
المصليات Serology :
يمكن أن تفيد الاختبارات المصلية في تشخيص التهاب الكبد A، حيث تعمل محفظة الفيروس كمستضد يؤدي إلى أن يشكل الثوي أضداداً لفيروس HAV من نوع IgM ثم فيما بعد تتشكل أضداد من نمط IgG يدل وجود IgM في المصل على وجود إنتان فعال بينما يدل وجود IgG على إنتان قديم و ليس إصابة فعالة ، هذه الأضداد (IgG) تبقى موجودة بشكل دائم و هي توفر الحماية للثوي و تمنع حدوث إنتان جديد بال HAV
والمخطط التالي يظهر خط زمني يبين الأعراض السريرية و ظهور الأضداد في المصل.
العلاجTreatment :
يوجد لقاح جديد يمكن إعطاؤه للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة كالمسافرين مثلا .
إذا تعرض شخص للفيروس فإن الإعطاء المبكر للغلوبيولين المانعي الخاص يمنع حصول الإنتان ، أو يخفف من شدته .
بستخلص الغلوبيولين المناعي المصلي Immune serum globulin عن طريق التجزيء بالإيتانول لمصل المئات من المتبرعين .
لما كان IgGالمضاد ل HAV موجود عند 40% من السكان ( في الولايات المتحدة) فإن أضداد HAVتكون موجودة في الغلوبيولين المناعي المصلي [b]Immune serum globulin المجموع وسوف تعطل فعالية الفيروس ،
أما عند حصول إنتان يصبح العلاج داعماً فقط.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
فيروس التهاب الكبد B (HBV ) Hepatitis B Virus :
HBV: Big and Bad
يختلف HBV عن HAV كثيراً ، حيث أنه كبير الحجم (42 ن.م ) وهو مغلف وذو محفظة عشرينية الوجوه وحمضه النووي DNA حلقي مضاعف السلسلة .
الفيروس الكامل يدعى جسيم دان Dane Particle (Big like a Great Dane ) يبدو تحت المجهر الالكتروني بشكل كرة ، إن لجسيم دان محفظة عشرينية الوجوه و غلاف مرصع بالأشواك ، في لب الفيروس يوجد DNA مضاعف السلسلة يرافقه أنزيم DNA polymerase
عند فحص الدم المخموج بالفيروس تحت المجهر الالكتروني سوف تشاهد كرات جسيم دان بالإضافة إلى بنى خيطية
التي تتألف من الغلاف و بعض البروتينات المحفظية التي انفصلت عن الفيروس الكامل .
يدعى هذا الجزء من الفيروس المستضد السطحي لالتهاب الكبد Antigen Hepatitis B surface (HBsAg)
وهو مهم جداً لأن الأضداد ضد Anti-HBsAg واقية من إصابات لاحقة ،و إن وجود Anti-HBsAg يعني أن المريض ممنع ضد HBV، إن إزالة المستضد السطحي تظهر لب الفيروس الذي يدعى المستضد اللبي لالتهاب الكبدB HBcAg) Hepatitis B core Antigen( وهو أيضاً مولد للضد Antigenic إلا أن الأضداد الموجهة للب [b]Anti-HBcAg لا توفر وقاية .
خلال الإنتان الفعال و النمو الفيروسي يتحرر جزء قابل للانحلال من اللب يدعى HBeAg ، هذا المستضد ينتج من عديدات البيبتيد البنائية للب أثناء انقسام الفيروس ، يوجد HBeAg منحلاً في البلاسما و هو واسم لوجود مرض فعال
وحالة شديدة العدوى .
إن الأمهات الحوامل ذوات HBeAg إيجابي في دمائهن غالباً ما ينقلن الإنتان إلى ذريتهن بنسبة 90%
بينما اللواتي يخلو دمهن من HBeAg نادراً ما ينقلن المرض إلى الولدان بنسبة 10%.
الوبائيات Epidemiology :
يتواجد HBV في سوائل البدن و نتقل عن طريق الدم ، هذا الانتقال غير الفموي يسمى انتقالاً غير هضمي
Parenteral انتقال المرض من شخص مصاب إلى آخر سليم يمكن أن يتم عن طريق استعمال عدة أشخاص
لنفس الحقنة ، أو يتم عرضياً نتيجة التعرض للفيروس أثناء الممارسة الطبية ( وخزات إبر، رذاذ دم ،
ملامسة الدم بأيد عارية ) ، أو عن طريق الجنس أو نقل الدم أو الانتقال حول الولادة .................الخ ،
وإن هذا الفيروس معد بشكل كبير.
الإمراضية Pathogenesis :
يستطيع ال HBVأن يحدث التهاب كبد حاد أو مزمن :
فيما يلي الحالات المرضية التي يحدثهاHBV :
1.التهاب كبد حاد Hepatitis Acute .
2. التهاب كبد صاعق Fulminant Hepatitis : التهاب كبد حاد شديد يحصل فيه تدميرسريع للكبد .
3.التهاب كبد مزمن Hepatitis Chronic.
الحامل غير العرضي : لا يوجد في دم المريض الحامل للفيروس أية أضداد موجهة ضد المستضد السطحي Anti-HBsAg حيث يحمل الفيروس دون أن يحمل لديه أي أذية كبدية ،يوجد حوالي 200 مليون حامل للفيروس HBV حول العالم .
التهاب الكبد المزمن المستمر Chronic-persistent hepatitis : يوجد عند المريض التهاب كبد خفيف الدرجة .
التهاب الكبد المزمن الفعال Chronic active hepatitis : يوجد عند المريض التهاب كبد حاد مستمر بدون شفاء لفترة أكثر من 6-12 شهر.
إنتان مشترك مع فيروس التهاب الكبددلتا Co-infection with hepatitis delta virus .
يبدو أن الأذية الكبدية تنتج عن مهاجمة جهاز المناعة المتواسط بالخلايا Cell-mediated للخلايا المخموجة بالفيروس ، تشكل المستضدات الفيروسية على سطح الخلايا الكبدية المخموجة هدفاً للخلايا التائية السامة للخلايا ، كما تترسب المعقدات المناعية المؤلفة من الأضداد ومن المستضد السطحي في الأنسجة وتقوم بتفعيل الجهاز المناعي مما يؤدي إلى التهاب مفاصل بالإضافة إلى أذية جلدية وكلوية .
المرضى الذين هم أصلاً مضعفي المناعة كما في سوء التغذية الإيدز و الأمراض المناعية المزمنة غالباً ما يكونون حملة غير عرضيين لأن جهاز المناعة لديهم فعال .
المضاعفات Complication :
تعد سرطانة الخلية الكبدية البدئية من مضاعفات الإصابة ب HBV ، حيث يؤدي الإنتان المزمن إلى اندخال DNA الفيروس ضمن DNA الخلية الكبدية مما يؤدي إلى حدوث نمو سرطاني خبيث ، وهناك زيادة بمقدار 200 ضعف في احتمال حصول سرطانة خلية كبدية بدئية عند المقارنة مع غير الحاملين للفيروس ، يمكن للإصابة بفيروس HBV أن تؤدي إلى
تندب دائم في الكبد و فقدان الخلايا الكبدية و هوما يسمى تشمع الكبد Cirrhosis .
المصليات Serology :
تساعد الفحوص المصلية على تشخيص الإنتان بفيروس التهاب الكبد ب ، إن المستضدات و الأضداد الكثيرة أبسط مما هو متوقع و هي كما يلي:
1. المستضد السطحي HBsAg : إن وجوده يدل دائماً على وجود الفيروس الحي ووجود إنتان سواء كان حاد أو مزمناً أو حالة خمل للفيروس ، عندما تظهر الأضداد المضادة للمستضد السطحي Anti-HBsAg يختفي المستضد السطحي و يصبح المريض ممنعاً و محمياً.
أ- المستضد السطحي = مرض (مزمن أو حاد )
ب- أضداد المستضد السطحي = تمنيع أو شفاء أو عدم وجود مرض فعال .
2. المستضد اللبي HBcAg : لا تؤمن الأضداد الموجهة ضد المستضد اللبي الوقاية و لكن بإمكاننا الاستفادة منها في معرفة كم من الوقت مضى على وجود الأنتان .
و في الإنتان الحاد سوف نجد أضداداً مضادة للمستضد اللبي من نمط IgM بينما في الإنتان المزمن أو الإنتان المنقضي فسوف نجد أضداداً من نمط IgG .
أ- أضداد المستضد اللبي من نمط IgM = إنتان حديث.
ب- أضداد المستضد اللبي من نمط IgG = إنتان قديم .
3. HBeAg: وجود هذا المستضد يدل على مرض فعال و شديد الإخماج ووجود Anti-HBeAg يدل على إخماج خفيف.
أ- HBeAg : قدرة شديدة على الإخماج .
ب- Anti-HBeAg: قدرة منخفضة على الإخماج.
و المخطط التالي يوصح السير الزمني للإنتان الحاد بفيروس التهاب الكبد ب ، مع حصول شفاء تام و تمنيع .
والمخطط التالي يوضح السير الزمني للإنتان المزمن بفيروس التهاب الكبد ب ، مع فشل إنتاج أضداد Anti-HBsAg الواقية.
العلاج Treatment :
الوقاية و السيطرة على التهاب الكبد تتطلب مايلي:
1. الاختبارات المصلية لدماء المتبرعين بالدم Serologic tests on donor blood لاستبعاد الدم الملوث بالفيروس من مجموع دماء المتبرعين .
2. التمنيع الفعال Active immunization : اللقاح المتوفر هو لقاح مؤشب ، المورثة الرامزة للمستضد السطحي HBsAg تنسل في خلايا فطرية وتستخدم لإنتاج كميات كبيرة من المستضد السطحي الذي يستخدم كلقاح .
لايوجد خطر حدوث مرض ناتج عن اللقاح لأنه يحتوي فقط على الغلاف السطحي و بعض البروتينات ( لا يوجد DNA أو محفظة )
يعطى اللقاح المضاد لالتهاب الكبد ب حالياً لجميع الولدان عند الولادة ثم بعمر 4 و 25 شهراً ، يعطى اللقاح أيضاً على ثلاث جرعات للمراهقين و البالغين ذوي الخطورة العالية ( العاملين في المجال الطبي ، و المتعاطين للمخدرات ...............الخ ) .
3. الأدوية المضادة للفيروسات : لعلاج الإنتان الفعال أو المزمن المستمر .
أ- الدواء المضااد للفيروسات Lamivudin : يثبط DNA الفيروسي ولكن معظم المرضى يحصل عندهم إيقاف الدواء
ب- العلاج بالإنترفيرون ألفا Treatment with interferon alpha : يثبط DNA الفيروسي و كذلك يخفض HBeAg عند 50% من المرضى المعالجين به ، ويعتقد أنه يمنع حدوث التشمع عند هؤلاء المرضى المستجبين للعلاج ، توجد محاولات لإشراك الإنترفيرون ألفا interferon alpha و الريبافيرين ribavirin في علاج المصابين بالتهاب كبد مزمن فعال C أو B .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
فيروس التهاب الكبد دلتا Hepatitis Delta Virus HDV:
هو عبارة عن فيروس RNA يتقل بطريق غير هضمي و لا يستطيع التضاعف إلا بمساعدة فيروس التهاب كبد B ، حيث تستخدم المحفظة النووية الحلزونية للفيروس دلتا الغلاف الخاص ب HBV (HBsAg).
إذاً HDV يسرق ملابس HBV و يمكنه أن يحدث إنتاناً فقط إذا رداء المستضد السطحي للفيروس HBV (HBsAg).
في الشكل التالي لاحظ غلاف HBV و البروتينات المحيطة بالمحفظة النووية الحلزونية ، ويظهر أيضاً في الشكل حرف D داخل حرف B كبير
إن HBV و HDV سوياً يشكلان ثنائياً كبيراً و سيئاً .
HBV+HDV Big Bad Dude
بغياب HBV الكبير السئ ، HDV يكون عديم القيمة و غير قادر على إحداث إنتان ، حيث يحدث الإنتان بإحدى الطريقتين :
1- الإنتان المشترك Co-infection :
يتقل كل من الفيروسان بالطريق غير الهضمي ( تعاطي مخدرات عن طريق الوريد، نقل دم ، الاتصال الجنسي........) و يحدثان التهاب كبد حاد مشابه للذي يحدثه HBV ، تحمي الأضداد الموجهة ضد المستضد السطحي للفيروس
ب (HBsAg ) من الإصابة بكلا الفيروس وتنهي الإنتان.
2- الإنتان الإضافي Super infection :
حيث يصيب الفيروس دلتا شخصاً مصاباً أصلاً بالتهاب كبد ب مزمن (واحد من المئتي مليون شخص الحاملين ب HBV حول العالم ) مما يؤدي إلى التهاب كبد حاد عند المريض المصاب أصلاً بالتهاب كبد مزمن بالفيروس ب ، هذا الإنتان الحاد
النتاج عن HDV غالباً ما يكون مع نسبة عالية لحدوث التهاب كبد صاعق Fulminant Hepatitis و التشمع Cirrhosis و نسبة وفيات عالية (5-15%) .
المريض المصاب بالتهاب كبد ب مزمن لا يقدر على تركيب أضداد Anti-HBsAg لذلا يبقى مصاباً بكلا الفيروسين
بشكل مزمن
الدراسات المصلية ليست ذات قيمة عالية في التشخيص لأن أضداد Anti-HDV من نمطي IgM وIgG موجودة
في المصل لفترة قصيرة ، وبما أنه لا يوجد علاج فإن السيطرة على الإنتان بفيروس التهاب كبد ب هي الطريقة الوحيدة حالياً للوقاية من الإصابة بفيروس التهاب الكبد دلتا .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
الجمعة 24 أكتوبر - 5:09
