الفيلاريا الليمفاوية

BSM::>

مرض الفيلاريا الليمفاوية
Lymphatic Filariasis


مرض الفيلاريا الليمفاوية من أهم الأمراض الطفيلية المنقولة للإنسان بواسطة البعوض، وتسببه ديدان خيطية الشكل تسمى الفيلاريا تعيش في العقد والأوعية الليمفاوية للإنسان
وتوجد عدة أنواع من هذه الديدان، وفى مصر تنتمي هذه الديدان إلى نوع يسمى واشيريريا بانكروفتى Wuchereria bancrofti ( الدورة الليلية ) وتتميز هذه الديدان إلى ذكور وإناث، يبلغ طول الذكر في الديدان البالغة من 2-4 سم وعرضه 1 مم أما الأنثى فيبلغ طولها من 8-10 سم وعرضها 3مم . وينتقل الطفيل بواسطة أنثى بعوضة ( الكيولكس بيبانز).Culex pipiens

دورة الحياة
تعيش ذكور وإناث ديدان الفيلاريا داخل الجهاز الليمفاوي للإنسان
بعد تزاوج الإناث والذكور تنتج الإناث يرقات صغيرة تسمى بالميكروفيلاريا Microfilaria
التى تتواجد فى الدم الطرفي أثناء الليل.
عندما يقوم إناث بعوض الكيولكس بلدغ الإنسان المريض فإنه يتم امتصاص الدم الطرفى الذى يحتوى على هذه الميكروفيلاريا وتدخل الميكروفيلاريا(L1) الي معدة البعوض حيث يحدث الانسلاخ الأول وتتحول الي الطور اليرقي الثاني ( L2) حيث يخترق جدار المعدة ويدخل في تجويف الجسم ومنه الي العضلات الصدرية ، وبداخل العضلات الصدرية تستقر ويحدث الانسلاخ الثاني وتتحول الي الطور اليرقي الثالث (L3) – الطور المعدي وتصبح البعوضة معدية .
عندما تقوم البعوضة المعدية بالتغذية علي دم انسان آخر ومع دخول الدم الي الأجزاء الفكية يتحرك الطور المعدي – L3 - وتتحرك متأثرة بحرارة الدم حيث تسقط علي جلد الانسان وتدخل عن طريق الثقب الذي احدثته البعوضة ومنه الي الشعيرات الدموية والأوردة الدموية التي يحدث بها التهابات واحمرار نتيجة لمرور الطور المعدي ومنه الي القلب والجهاز التنفسي ثم العودة الي القلب مرة اخري الذي يضخها الي اجزاء الجسم حيث يستقر هذا الطور في الجهاز الليمفاوي بالاطراف المصابة .
يستمر الأطوار المعدية بالاطراف المصابة الي ان تبلغ وتتزاوج وينتج عنها يرقات الميكروفيلاريا التي تعيش في الرئتين وتظهر في الدم الطرفي ليلا ويستغرق ذلك مدة من 9-12 شهر ويصبح الانسان مريضا ومصدرا للعدوي .


دورة حياة دودة الفيلاريا الليمفاوية
الميكروفيلاريا في الدم
الدودة الناضجة في الأوعية الليمفاوية
ظهور المرض

البعوضة
داخل البعوضة
التعرض للقرص من بعوضة مصابة



تشخيص المرض:

· التشخيص الإكلينيكي:
لا توجد أعراض او علامات مميزة قاصرة فقط علي مرض الفيلاريا وتتشابه أعراض وعلامات المرض سواء في الطور الحاد او المزمن مع عدة أمراض أخرى ولذلك لا يمكن الاعتماد علي الصورة الإكلينيكية فقط لتشخيص المرض . إلا انه في المناطق التي يتوطن بها المرض فيمكن الاعتماد الي حد كبير علي الصورة الإكلينيكية في التشخيص او علي الأقل في الاشتباه في حدوث المرض خاصة وانه في كثير من الظواهر المزمنة تختفي الميكروفيلاريا من الدم وبذلك لا يمكن التأكد من الإصابة
· طرق التشخيص المعملي:
تنقسم هذه الطرق إلي:
1- طرق مباشرة : وفيها يتم التعرف علي يرقات الطفيل (الميكروفيلاريا) ميكروسكوبيا
2- طرق غير مباشرة : وفيها يستدل علي وجود الطفيل عن طريق الكشف عن الانتيجينات النوعية التي يفرزها الطفيل أو وجود الأجسام المضادة للطفيل والتي يفرزها المريض .
1. الطرق المباشرة
· طريقة المسحة السميكة:
تعتمد هذه الطريقة علي وجود يرقات الميكروفيلاريا في الشعيرات الدموية الطرفية مساءً بين الساعة العاشرة مساء والثانية صباحا ولذا تجمع عينات الدم بوخز إصبع الشخص في هذا التوقيت، وتفرد عينة الدم علي شريحة زجاجية وتصبغ بصبغة الجيمسا وتفحص ميكروسكوبيا بحثا عن الميكروفيلاريا، وتصلح هذه الطريقة للمسح الميداني الشامل.
عيوب هذه الطريقة:
1-لا يمكن الاعتماد عليها في تشخيص الحالات المرضية المزمنة وحالات الميكروفيلاريا
المختفية
2.جمع كميات الدم يتم ليلاً مما يسبب مضايقات للعاملين بأعمال الجمع والأهالى
3.لا تصلح فى اكتشاف حالات الإصابة المبكرة وعلاجها فى الوقت المناسب

· طريقة التركيز باستخدام المرشحات (الفلتر):
تعتمد هذه الطريقة علي ترشيح 1-3 سم3 من الدم المسحوب (بين الساعة 10 مساء والثانية صباحا ) من وريد الشخص المفحوص ويخفف الدم بواسطة محلول فسيولوجي ويمرر خلال فلتر ذو نفاذية تسمح بمرور الدم دون الميكروفيلاريا التي تتجمع فوق غشاء الترشيح . وتثبت أغشية الترشيح فوق شرائح. زجاجية وتفحص ميكروسكوبيا بعد صبغها بصبغة الجيمسا . وتتميز هذه الطريقة بحساسية اعلي من طريقة المسحة السميكة نظرا لكبر حجم الدم المفحوص غير أن هذه الطريقة مكلفة نظرا لارتفاع ثمن المرشحات فضلا عن استخدام الحقن في جمع عينات الدم بكميات كبيرة.

عيوب هذه الطريقة:
جمع كمية كبيرة من الدم مما يثير استياء الأهالى وخاصة الأطفال.
· طريقة تحفيز ظهور الميكروفيلاريا بجرعة من عقار DEC:
وفي هذه الطريقة يعطي الشخص البالغ جرعة DEC بواقع 100 مللجم للفرد و 50 مللجم للأطفال وهذه الجرعة تحفز خروج يرقات الميكروفيلاريا الموجودة أثناء النهار في الرئتين إلى الدورة الدموية السطحية وتؤخذ عينة الدم من الشخص المعالج بعد ساعة من اخذ الجرعة علي الشريحة الزجاجية وتعامل مثل طريقة المسحة السميكة.

عيوب هذه الطريقة:
أن بعض المرضى خاصة الذين تحتوى دماؤهم على أعداد كبيرة من الميكروفيلاريا قد يصابون بحساسية نتيجة استخدام هذا العقار


2- الطرق الغير مباشرة ( الفحص السيرولوجى – Serological diagnosis): من المعروف أن طفيل الفيلاريا أثناء وجوده داخل الدورة الدموية للمريض يفرز انتيجينات ) Antigens) التي تسبح في الدم، ويتعرف الجهاز المناعي للفرد المصاب علي هذه الانتيجينات ويفرز أجسام مضادة ( Antibodies) لها تتفاعل معها في محاولة للتخلص منها.
· الكشف عن الأجسام المضادة ) (Antibodies:
بالرغم من الأبحاث المستمرة في هذا المجال الا انه لا يوجد اختبار متخصص لتشخيص العدوى بالفيلاريا عن طريق الكشف عن الأجسام المضادة لانتيجينات الفيلاريا، ويرجع السبب في ذلك إلى عدم التمكن من فصل انتيجينات نوعية متخصصة بطفيل الفيلاريا، لذلك نجد أن كل الاختبارات المتوفرة حاليا للكشف عن الأجسام المضادة بطفيل الفيلاريا تعطي بعض النتائج الإيجابية الكاذبة ناتجة عن عدوي بديدان أخرى غير الفيلاريا مثل الإسكارس.

عيوب هذه الطريقة:
عدم التمييز بين الإصابات الجديدة والإصابات السابقة بمرض الفيلاريا نظراً لأن الأجسام المضادة Antibodies تستمر في التواجد لفترات طويلة حتى بعد العلاج والشفاء.


· الكشف عن الانتيجينات ) (Antigens السابحة في دم المريض:
يتوافر حاليا عدة اختبارات ذات حساسية عالية للكشف عن الانتيجينات النوعية لطفيل الفيلاريا، ويمكن جمع عينات الدم أثناء النهار دون الحاجة إلي جمع العينات ليلا حيث أن تركيز الانتيجينات السابحة في الدم يكون متماثل أثناء الليل والنهار، وتتميز طرق الكشف عن الانتيجينات السابحة في دم المرضي بتمكنها من تأكيد وجود اصابات حالية ،وتحديد شدة الإصابة بالطفيل، وتقييم فاعلية العلاج كذلك تشخيص الحالات التي لا يوجد بها ميكروفيلاريا سابحة في الدم المصاب مثل حالات الإصابة المبكرة او المزمنة والايزينوفيليا الرئوية بالمناطق الحارة .

مظاهر وأعراض المرض:-
فترة الحضانة:
بعد لدغ البعوضة المعدية بفترة تتراوح من 9-12 شهر تظهر الميكروفيلاريا في الدم الطرفي ويصبح الشخص مصاباً ومصدراً للعدوى وقد تبقى الميكروفيلاريا في الدم لعدة سنوات دون ظهور اى أعراض أو علامات للمرض.
الفيلاريا المستترة (Tropical oesinophilia):
تحدث العدوى في بعض الحالات دون ظهور اى أعراض أو علامات إكلينيكية ودون ظهور ميكروفيلاريا بالدم بالرغم من وجود ديدان في الأوعية الليمفاوية.وقد تستمر هذه الحالة لفترة من الزمن ثم تختفي الديدان أو قد تظهر الميكروفيلاريا والأعراض بعد ذلك. ولا يوجد تفسير مقنع لهذه الحالة وان كانت الدلائل تشير إلى تكون أجسام مضادة بكثرة تقضى على الميكروفيلاريا سريعا قبل ظهورها في الدم. وقد يصحب وجود الميكروفيلاريا بالجهاز التنفسى حدوث أعراض تنفسية مثل السعال وضيق التنفس خاصة في الليل مع زيادة كبيرة في خلايا الايزينوفيل بالدم وزيادة سرعة الترسيب وظهور عتامات دقيقة في أشعة الصدر. وتسمى في هذه الحالة اليوزينوفيليا الرئوية للمناطق الحارة وتتميز هذه الحالة بظهور أجسام مضادة بعيارات عالية في المصل وهى تستجيب سريعاً للعلاج ، وهذه الحالة شائعة فى الهند.

الأعراض الحادة
قد يبدأ مرض الفيلاريا الناتج عن W.b. بحدوث وعكة صحية وارتفاع بدرجات الحرارة والتهاب بالأوعية الدموية نتيجة لمرور الطور المعدى بها ، وتستمر هذه الأعراض الشبيهه بنزلات البرد من يومين إلى ثلاثة أيام ثم تختفى هذه الأعراض تماماً ويعود الجسم الى حالته الطبيعية .ويتبع ذلك التهاب العقد الليمفاوية في المنطقة الأربية وتحت الإبط مع التهاب في الأوعية الليمفاوية
وفى معظم مناطق التوطن كما في أفريقيا والهند واندونيسيا ومنطقة المحيط الهادي تكثر إصابة الأوعية الليمفاوية للأعضاء التناسلية في الذكور مما يؤدى إلى التهاب الحبل المنوي والبربخ والخصية ويصبح الحبل المنوي سميكاً وشبيها بالحبل العادي ومؤلما عند جسه وقد يختلط مع حالة الفتق المخنوق
وربما يؤدى التهاب العقد الليمفاوية العميقة في البطن إلى متلازمة التهاب بطني حاد .
Acute abdomen syndrome وقد تستمر نوبات التهاب العقد والأوعية الليمفاوية الحادة من
3-15 يوماً وقد تتكرر عدة مرات في السنة في الشخص ذاته.



الأعراض المزمنة:-
تحدث المرحلة المزمنة عادة من 10-15 سنة بعد بدء أول نوبة حادة ويزداد حدوث وشدة الظواهر الإكلينيكية المزمنة مع تقدم السن.وأهم الظواهر المميزة للمرض المزمن هي القيلة المائية وداء الفيل والبول اللبني.

القيلة المائية:-
تعتبر القيلة الليمفاوية الشهورة باسم Hydrocoel أكثر علامات الفيلاريا شيوعاً في معظم مناطق التوطن كما في شرق وغرب أفريقيا الاستوائية واندونيسيا أما في شمال الهند ومناطق أخرى منها مصر يعتبر داء الفيل أكثر شيوعاً من القيلة المائية بينما فى جزر المحيط الهادي يعتبر انتشار الظاهرتين متساوياً.ويسبق ظهور القيلة المائية عادة حدوث نوبات من التهاب الحبل المنوي أو الخصية وأحيانا تحدث دون أن يسبقها اى التهاب. وتظل معظم القيلات المائية صغيرة نسبياً ولكنها تصبح كبيرة جداً في بعض الأحيان. ويحدث نزيف أحيانا داخل القيلة المائية وفى بعض الأحيان تصبح القيلة المائية كتلة صلبة متليفه وقد توجد الميكروفيلاريا في سائل القيلة حتى ولو كانت غير موجودة بالدم ويبدو وانه لا علاقة بين القيلة المائية والعقم ولكن قد تنخفض المقدرة الجنسية في الأشخاص المصابين بقيلة مائية ذات حجم كبير جدا.

أالوديما الليمفاوية وداء الفيل ( Elephantiasis)
يبدأ داء الفيل في البداية بورم خفيف في العضو المصاب نتيجة لانسداد الأوعية الليمفاوية وتراكم السائل الليمفى الذي يزداد بمرور الوقت ويحدث معه تضخم كبير بالعضو المصاب وظهور تجعدات بالجلد ويصبح أشبه بجلد الفيل وضخامته والأجزاء المصابة دائماً ما تكون كالتالي ( حسب شيوع حدوثها فى الإنسان ) :
أ‌- الساق أو الساقين
ب‌- الذراع أو الذراعين
ج- القضيب أو الفرج
د- الثدي أو الثديين
وفى معظم البلدان يصاب الذكور في الغالب أكثر من الإناث وفى معظم مناطق التوطن مثل اندونيسيا ومنطقة المحيط الهادي قد يصيب المرض الطرف السفلى أو العلوي بأكمله، أما في أفريقيا والهند فقد يبقى الورم أسفل الركبة. وقد يتضخم الطرف المصاب إلى ثلاثة أضعاف الحجم الاصلى وعادة تسبق حدوث داء الفيل نوبات دورية من التهاب العقد والأوعية الليمفاوية ولو انه يحدث في بعض الأحيان دون أن يسبقه هذه النوبات
البول اللبني( Chylurea)
لون البول يكون ابيض مثل اللبن وذلك نتيجة لوجود السائل الليمفاوي مختلطا بالبول بعد أن تنفجر بعض الأوعية الليمفاوية نتيجة لانسدادها وتزداد هذه الظاهرة وضوحا بعد أخذ وجبة غنية بالدهون. وهى في العادة خالية من الأعراض ولكن قد يصاحبها بول دموي أحيانا وقد تكون الحالات المتقدمة مصحوبة بضعف ونقص في الوزن نتيجة فقدان الدهون والبروتينات من الجسم وقد توجد الميكروفيلاريا في البول في كثير من الحالات.

علاج المرض
1-الطريقة القديمة:

· توجد عدة عقاقير تستطيع أن تقتل الميكروفيلاريا في الدم بطريقة غير مباشرة ويؤثر إلي حد ما علي الديدان البالغة وتستمل هذه العقاقير لعلاج الأشخاص المصابين بالميكروفيلاريا سواء كانوا يعانون من أعراض وعلامات ( حادة او مزمنة ) أو لا يعانون من أية أعراض، ومن المستحب إعطاء هذه العقاقير بمجرد تواجد الميكروفيلاريا حني في غياب الأعراض.
· داي ايثيل كاربامازين سترات المعروف باسم (هيترازان – فيلاران – بانوسيد ): علي مدي الأربعين سنة الماضية كان هذا العقار هو العلاج المفضل لمرض الفيلاريا الليمفاوية وقد أعطي للملايين من سكان العالم كعلاج أساسي سواء بالنسبة للأفراد او علي مستوي المجتمع في ظروف واسعة التباين من حيث التوطن وبمختلف الجرعات وقد تبين أن سمية العقار منخفضة وانه مأمون للاستعمال علي نطاق واسع لعلاج مرض الليمفاوية حتي في ظروف الإشراف الطبي المحدود قد بذلت محاولات لإيجاد بدائل مناسبة لهذا العقار ولكنها لم توجد حني الآن ولذلك فان الهدف الهام في المستقبل القريب فهو تحديد انسب النظم الزمنية لجرعات العلاج بالعقار DEC (Di-Ethyl Carbamazine Citrate )في حدود السمية والفاعلية والإمكانية العملية .
· الجرعات المفضلة لعقار ال DEC والذى يتم استخدامه فى مصر هو 6 مللجم/كجم / وزنجسم المريض يوميا لمدة عشرة أيام وعلي ثلاث دورات متكررة مع وجود راحة لمدة 20 يوم بين كل دورة ويؤدي ذلك القضاء علي يرقات الميكروفيلاريا أو خفض كثافاتها الي الحد الذي لا يسمح معه حدوث انتشار للمرض بين الأهالي .
· العلاج الجراحي: الحالات المزمنة مثل القيلة المائية وتورم الأرجل والأطراف الاخري وداء الفيل لا تجدي معها العلاج الكيميائي وتحتاج إلي تدخل جراحي
وهو الحل الوحيد للقيلة المائية وهو غير مجدى فى علاج تورم الأرجل والأطراف.

· الوقاية: من مبدأ الوقاية خير من العلاج فإن الوقاية من هذا المرض يعتمد علي القضاء علي البعوض الناقل في أماكن توالده أو أطواره البالغة سواء علي المستوي الشخصي بداخل المنازل أو علي مستوي البيئة ككل، وفي المقام الثاني علاج المصابين بالميكروفيلاريا لأنهم مصدر عدوي خصوصا في المناطق التي يتوطن فيها المرض ولذلك يلزم التعرف علي هؤلاء عن طريق المسح الصحي ثم علاجهم كيماويا.

2-الطريقة الحديثة:

· باستخدام وسيلة العلاج الجموعى لجميع أفراد المجتمع مرة كل سنة بنظام علاجى يتألف من دوائين
الأول: الألبندازول (Albendazole ) : قرص400 مللجم ، وهذه الجرعة واحدة لجميع الأعمار.
الثانى: ثنائي ايثيل الكاربامازين ستراتDi Ethyl Carbamazine Citrate (DEC) قرص(50 مللجم) وتقدر الجرعة بمقدار 6 مللجم /كجم/وزن الجسم بحد أقصى 300 مللجم للبالغ، وتختلف أعداد الأقراص باختلاف المرحلة العمرية طبقاً للجدول التالى
المرحلة العمرية
عدد الأقراص (50 مللجم)
<2-4
قرصين
<4-8
3 أقراص
<8-11
4 أقراص
<11-14
5 أقراص
14 فأكثر
6 أقراص





· ولقد ثبت أن هذين الدوائين معا لهما القدرة علي قتل الطور البالغ من طفيليات الفيلاريا والقضاء على الميكورفيلاريا بالدم الطرفى، والنظام العلاجي للدوائين معا أكثر فاعلية من النظام العلاجي ذي الدواء الوحيد، وذلك لتخفيض كثافة انتشار الميكروفيلاريا علي المدى الطويل (الذي يزيد عن عام )
· الأشخاص المحظورين من الإستخدام:
o المرضي بأمراض مستعصية
o الأطفال ممن تقل أعمارهم عن سنتين
o الحوامل
وينبغي ملاحظة أن الاستبعاد بسبب الحمل من باب الاحتياط فقط إذ لا تتوافر معلومات محددة أو دلائل مكتوبة عن مضاعفات حدثت بسبب معالجة الحوامل بأي من هذين الدوائين

التفاعلات الجانبية الدوائية:-

· يتمتع كل من الدوائين اللذين سيستخدمان في جمهورية مصر العربية ضمن البرنامج الزمني للتخلص من داء الفيلاريا الليمفاوية بالأمان والسلامة عندما يعطي كل واحد مهما علي حدة بجرعة وحيدة والدوائان هما الألبندازول Albendazole وثنائي ايثيل الكاربامازين Diethyl Carbamazine (DEC) وتمتد الخبرة الميدانية في استعمال كل من هذين الدوائين لتشمل معالجة ملايين من البشر خلال السنوات العشرين الماضية بالنسبة للألبندازول ، وخلال السنوات الخمسين الماضية بالنسبة لثنائي ايثيل الكاربامازين . ولم تلاحظ اي تفاعلات دوائية جانبية لأي من الدوائين إذا ما أعطي كل منهما بالجرعة الموصي بها مرة واحدة سنويا 400 مللجم من الألبندازول و6 مللجم /كجم / من ثنائي ايثيل الكاربامازين.
·