إستمارة بنك الدم
- أحببت في هذا الموضوع أنقل لكم صورة عن إستمارة التبرع بالدم وهذه الإستمارة موحدة لدى جميع بنوك الدم وصادرة من الإدارة العامة للمختبرات وبنوك الدم وهي إستمارة سرية لا يتم التبرع إلا بعد تعبئتها ويتم وضع مخالفة قد تصل لغلق بنك الدم في حال وجدت وحدات دم ليس لها إستمارات... وبيانات هذه الإستمارة يجب أن تكون دقيقة وصحيحة وهي كالتالي :
- رقم المتبرع : وهذا طبعا يكون على حسب التسلسل في دفتر التبرع بالدم الخاص بكل بنك دم.
- التاريخ : طبعا تاريخ التبرع بالدم.
- الإسم : إسم المتبرع.
- الجنسية : حيث هناك بعض الجنسيات صادر بشأنها منع التبرع وهذا حسب إنتشار الأمراض و الأوبئة في تلك البلدان.
- العمر : عمر المتبرع بحيث يجب أن لا يكون عمره تحت ال15 أوفوق الستين.
- رقم بطاقة الأحوال / الإقامة .....
- مصدر البطاقة / الإقامة ....
- تاريخ صدور البطاقة /الإقامة ....
- العنوان / ....
- الغرض من التبرع .... يتم فيه الإختيار من بين التالي :
1- لوجه الله تعالى....
2- لمريض ( إسم المريض) ......
3- أخرى .....
- الوزن / ....
- خصاب الدم /... المقصود به الهيموجلوبين مقداره كم ؟
- فصيلة الدم / ..... نحدد فصيلة دم المتبرع ...
- التاريخ الطبي للمتبرع
وفيه يجيب المتبرع بنعم أم لا على مجموعة من التساؤلات وهي كالتالي :
1- هل تبرعت بالدم أو أحد مشتقاته خلال الأسابيع الثمانية السابقة ....
2- هل سبق رفضك للتبرع بالدم ؟ لماذا ؟
3- هل نقل لك أو لزوجتك دم أو أحد مشتقاته أو تم نقل أحد الأعضاء ؟
4- خلال الـ 6 أشهر الأخيرة هل أجريت لك ملية جراحية ؟ أو عانيت من مرض شديد؟
5- خلال الثلاثة ساعات الأخيرة هل تناولت وجبةغذائية ؟
6- خلال الشهور الإثنى عشر الماضية :
أ- هل تناولت علاج بالحقن لمرض الكلب ؟
ب- هل عملت وشم ، عولجت بالإبر الصينية ، أجريت خرق أذن أو عانيت من وخز إبره ؟ ....
ج- هل خالطت مريض بإلتهاب الكبد الفيروسي بي ؟ أو تناولت مصل مضاد له؟ ...
7- هل خالطت مصاب بالإيــدز ؟
8-هل تناولت هرمون النمو منذ أوائل الثمانينات ؟
9- هل أصبت أنت أو أحد أفراد أسرتك بمرض جنون البقر ؟
10- هل أجريت لك عملية جراحية بالمخ لزراعة غشاء الديورا ؟
11- للإناث : خلال الست أسابيع الأخيرة ، هل كنت حامل أو أرضعت مولودا ً ؟
12- هل تعاني حاليا أو عانيت من قبل من :
مرض الإيدز
مرض بالقلب
مرض ليشمانيا
مرض الربو الشعبي
مرض إرتفاع الحرارة المستمر
مرض إلتهاب الكبد الفيروسي
مرض بالدم
مرض اليرقان
مرض تضخم الغدد
مرض الإسهال المستمر
مرض الملاريامرض السيلان أو الزهري
مرض السرطان
مرض السكر
مرض الدرن
مرض الحمى المالطية
مرض الصرع
مرض نقص الوزن بدون سبب
أمراض أخرى ........
13- خلال الأربعة أسابيع الماضية هل تناولت :
أسبرين
دواء التجسون
الدوميت
أدوية أخرى ...
ثم يوقع المتبرع على إجاباته في أسفل الفقرة التالية رقم 15:
15- لقد قرأت وفهمت وأجبت بصدق على الأسئلة السابقة بقدر علمي كما أنني أفوض بنك الدم بسحب وحدة دم مني أو إجراء عملية فصل مكونات الدم والتصرف بها بالطريقة التي يراها مناسبة.
توقيع المتبرع بالدم : ...............
- الفحص الطبي ....
يتم قياس :
النبض : .......
ضغط الدم : .....
ثم يتم تحديد :
1- مقبول
2- يؤجل
3- مرفوض مع ذكر سبب الرفض :
تم يتم تعبئة البيانات التالية من قبل بنك الدم :
إسم الطبيب المشرف على بنك الدم/............
توقيع الطبيب /..................
اسم ساحب الدم/ ...........
توقيع ساحب الدم/........
16- الفصيلة المؤكدة /.........
17- هل يوجد أجسام مضادة / ..........
18- نوع الأجسام المضادة /............
19- في حال فصل مكونات الدم :
دم كامل
كريات دم حمراء مركزة
بلازما طازجة مجمدة
صفائح دموية
كريبويسيبتات
أخرى ...
أسم الفاصل / .................
توقيع الفاصل / .............
الخميس 14 أغسطس - 20:03
